HOZZ�J�RUL� NYILATKOZAT

Beteg neve:

Anyja neve:

Sz�let�si d�tum:

Lakc�m:

Hozz�j�rulok adataimnak (ide�rtve a kor�bbi betegs�gemmel kapcsolatos eg�szs�g�gyi adataimat is) a k�rh�zi informatikai rendszerben t�rt�n�, elektronikus form�ban t�rt�n� kezel�s�hez.

Hozz�j�rulok a TID sz�mom l�trehoz�s�hoz, a TID eg�szs�g�gyi int�zm�nyen bel�li �s a k�zponti sz�m�t�g�pes rendszerben val� kezel�s�hez.

Hozz�j�rulok a felvett adatoknak – ide�rtve a TAJ sz�mot, az e-mail c�met, �s az esetleges tov�bbi, eg�szs�g�gyi �s szem�lyazonos�t� adatnak nem min�s�l� szem�lyes adatoknak – a k�zponti sz�m�t�g�pes rendszer, mint adatfeldolgoz� r�sz�re t�rt�n� �tad�s�hoz �s az ott t�rt�n� adatkezel�shez.

Hozz�j�rulok az adatoknak az int�zm�nyek k�z�tti gy�gykezel�s �rdek�ben t�rt�n� – a k�zponti sz�m�t�g�pes rendszer seg�ts�g�vel t�rt�n� – tov�bb�t�s�hoz.

A fenti hozz�j�rul�somat korl�tozni k�v�nom az al�bbi vonatkoz�sokban:

• forr�sra vonatkoz�an (pl. valamely int�zm�ny valamely oszt�lya):
• c�mzettre vonatkoz�an (pl. a h�ziorvos vonatkoz�s�ban):
• ell�t�si esem�nyre vonatkoz�an:
• adott id�szakra vonatkoz�an:
• dokumentum bizonyos tartalmi elemeire vonatkoz�an:
• az al�bbi speci�lis v�delmet ig�nyl� inform�ci�k vonatkoz�s�ban (pl. pszichi�tria, addiktol�gia)